EL PROBLEMA DE LA PÉRDIDA DEL TEJIDO ÓSEO EN EL PACIENTE GERIÁTRICO: ASPECTOS FISIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS

EL PROBLEMA DE LA PÉRDIDA DEL TEJIDO ÓSEO EN EL PACIENTE GERIÁTRICO: ASPECTOS FISIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS

El problema de la osteopenia en el paciente geriátrico trata sobre los cambios fisiológicos de los tejidos óseos relacionados con la edad y con diferentes cuadros fisiopatológicos o propiamente patológicos.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA OSTEOPOROSIS

a.        Definición, etiología y patogénesis de la osteoporosis senil

Con el envejecimiento, el sistema esquelético se dirige hacia un fisiológico y progresivo descenso de la masa ósea que comienza en torno a los 30 años. La reducción del contenido mineral comienza a ser sensible en torno a los 40-50 años.

Cuando la disminución de la masa ósea por unidad dé volumen del esqueleto es de tal magnitud que impide desarrollar las funciones de sostén propias del hueso, se habla de osteoporosis.

Un parámetro para diferenciar la pérdida patológica de la simple pérdida fisiológica de masa ósea está representado por la velocidad con que tal pérdida se produce, por lo que se habla de osteoporosis en el caso de que esta sea acelerada en el tiempo.

La modificación en la producción de las hormonas sexuales y la variación del metabolismo orgánico son los principales factores responsables de la progresiva reducción del contenido mineral en el esqueleto que se manifiesta fisiológicamente en la vejez.

La osteoporosis estará determinada por un equilibrio propio del proceso de remodelación, que resulta fundamental en los sujetos con niveles muy bajos de estrógenos (menopausia) y con una reducción de su masa ósea en la madurez.

b. Semiología y Perfil clínico de la osteoporosis sistémica

Con una atenta anamnesis familiar se averiguará la presencia en los antecesores o parientes de graves deformidades de la columna vertebral o de fracturas del brazo o del fémur manifestadas en la edad senil. Con la anamnesis fisiológica se evidencian alteraciones en el crecimiento durante la infancia y la adolescencia o la presencia de hábitos de vida sedentarios, escasa exposición al sol, escaso consumo de alimentos ricos en calcio o incluso el abuso de fármacos laxantes o diuréticos; con la anamnesis de enfermedades pasadas se subrayan las enfermedades que afectan a los órganos implicados en la regulación del metabolismo esquelético; incluso la anamnesis de enfermedades recientes recoge los datos relativos a la presencia y al tipo de dolor.

c. Métodos diagnósticos

1. Radiografía sin medio de contraste

Nos proporciona elementos útiles en el diagnóstico de ciertas enfermedades, las anomalías que se pueden encontrar son fundamentalmente la rarefación del tejido esponjoso, el adelgazamiento de la capa cortical y el aumento del espacio medular. Los signos de descalcificación generalizada se hacen radiológicamente evidentes cuando la pérdida de las sales de calcio supera el 30-50% mientras que para las descalcificaciones localizadas es útil el cotejo o comparación con las radiografías del segmento óseo contralateral o con exámenes radiológicos previos.

2. Tomografía Axial Computerizada (TAC)

Permite obtener una evaluación cuantitativa fácil, cuidadosa y precisa del contenido mineral esquelético.

3. Densitometría ósea computerizada

Es un método basado en la valoración de la absorción de un fotón único o doble (debidamente colimado) por parte de un determinado segmento esquelético. Atraviesa el hueso mismo, y se puede referir a la cantidad de radiación absorbida, o a la densidad del tejido atravesado. Las proyecciones más utilizadas son las de la muñeca y el radio.                    –

4. Análisis del calcio corporal total mediante activación neutrónica

Consiste en la medición del calcio de todo el organismo o de parte de él, exponiendo al cuerpo a un bombardeo con neutrones de alta energía.

5. Estudio de la absorción intestinal del calcio

Es un método que se basa en la medición de la concentración plasmática y fecal de dos radioisótopos de rayos beta y gamma.

CARACTERÍSTICAS DE LA OSTEOPOROSIS DE LOS MAXILARES

a. Características anatómicas y morfológicas de los maxilares

A diferencia de las otras partes del esqueleto, la mandíbula y el maxilar superior tienen en el período fetal, un tipo de osificación intramembranosa del tejido mesenquimal más que endocondral y no desarrolla, funciones de sostén del peso corporal.  

b. La masa ósea en los maxilares en relación con el sexo y la edad

La mandíbula de los sujetos de 50 años en adelante como en todas las otras áreas esqueléticas, evidencia una osteopenia fisiológica, con un aumento de la porosidad cortical (siempre mayor en las mujeres), del porcentaje de canales de Havers con superficies de reabsorción subendostálica y del número total de los canales.

El número de residuos osteoides inactivos en los canales de Havers aumenta con la edad, mientras que decrece el nivel de calcificación y grosor de la cortical.

Los estudios sobre el maxilar superior demuestran, en el individuo anciano, que con el paso de los años aparece una disminución fisiológica y predecible de la masa ósea pero las variaciones de la forma anatómica, grosor y estructura del maxilar entre cada sujeto son parámetros que vienen marcados por resultados contradictorios y no significativos en esos estudios.

c. Métodos para el diagnóstico de la osteoporosis en los maxilares

1. Estudio histológico e isomorfométrico

De uso decididamente limitado por evidentes razones éticas, puede realizarse sólo en pacientes que deban ser sometidos a una intervención quirúrgica en una zona contigua a aquella de interés o por la realización de una autopsia.

2. Telerradiografía lateral del cráneo

Proporciona una valoración útil y aproximada de la cantidad de reabsorción ósea patológica producida.

3. Ortopantomografía

Demuestra en sujetos osteoporóticos una reducción de la densidad y del espesor cortical basal y un descenso de la cantidad global del trabeculado que tiende a ser frecuentemente distribuido a lo largo de los trayectos de relleno del hueso.

4. Técnicas densitométricas

Representan un notable paso adelante debido a la posibilidad de definir cuantitativamente la cantidad de la desmineralización esquelética y de monitorizar su evolución. En la última década este método se ha aplicado incluso a los maxilares, efectuando un estudio microdensitométrico de las radiografías convencionales, y posteriormente, de la estimación de los cambios del contenido mineral esquelético (BMC) que es un resultado un tanto ordinario, se ha pasado a la valoración in vivo del BMC (Bone Mineral Content) maxilar con la densitometría ósea computerizada a través de un rayo fotónico.

El método prevee que el paciente sea colocado en posición supina, con la cabeza entre la fuente y el revelador, el plano sagital perpendicular al horizontal. Un haz de fotones colimado a dos diferentes rayos gamma se mueve en una emisión rectilínea que atraviesa la parte inferior del visor analizando un área estandard de la mandíbula.

La radiación del haz se registra por un aparato revelador, un escintilador y por un sistema de análisis de la altura del impulso.

Durante la emisión la imagen de BMC se hace visible sobre la pantalla del ordenador.

Por lo que concierne al diagnóstico de la osteoporosis maxilar, según la definición de Nordin la osteoporosis está presente cuando la concentración del Contenido mineral es de más de 2 desviaciones estandard sobre los valores medios de BMC de jóvenes adultos normales del mismo sexo.

d. Osteoporosis y reabsorción de las crestas alveolares residuales: orientación para el tratamiento de rehabilitación protésica

La cresta alveolar residual de los maxilares después de la pérdida de todos los dientes y tras el uso prolongado «de prótesis completa convencional, sufren una continua atrofia que es más pronunciada entre el primer año de desdentado y siempre será debida al incremento del ritmo de reabsorción ósea. Esta reabsorción es más pronunciada a nivel de la mandíbula, que en el maxilar superior. Después del primer año la reabsorción disminuye significativamente para continuar durante toda la vida con un ritmo diferente según el sujeto. Incluso los estudios más recientes evidencian como la osteoporosis sintomática es como un índice para una gran reabsorción a nivel del maxilar, y posiblemente incluso de la mandíbula.

En cada caso en la mandíbula la cantidad de reabsorción de la cresta alveolar residual está estrechamente relacionada con el contenido mineral óseo mandibular, así un bajo valor de BMC sería la premisa para una sensible reducción de la cresta alveolar residual.

Desde el punto de vista del tratamiento protésico mediante técnicas tradicionales, el cuadro descrito puede ser, ahora difícil de solucionar. Es así de especial importancia que todos los sujetos, especialmente las mujeres, con un valor bajo de BMC maxilar, mantengan el mayor tiempo posible en la cavidad oral sus propios dientes y en el caso de que fuera necesario un tratamiento protésico es posible que este se acompañe de una mejoría de la eficacia masticatoria, bien a través de sobredentaduras bien por puentes fijos sobre implantes osteointegrados, sobre todo porque, según los estudios más recientes, está demostrado que este último método estimula los procesos de formación ósea a nivel maxilar.